Binnen de beschrijvingen op de website 'kosten van ziekten' worden de Zorgrekeningen van het CBS als afbakening van de kosten genomen. Enerzijds omdat dit een zeer brede definitie van zorg is, waaruit andere definities makkelijk kunnen worden afgeleid, anderzijds omdat het een stabiele definitie is, wat kostenvergelijkingen tussen verschillende jaren mogelijk maakt. Naast de zorgrekeningen zijn er echter andere perspectieven op zorgkosten mogelijk. In dit document wordt nader op de voors en tegens van de perspectieven ingegaan.

Over de uitgaven aan zorg zijn verschillende cijfers in omloop. Welk cijfer wordt gepresenteerd hangt namelijk af van het perspectief waaruit de zorgkosten worden belicht. Staat volledigheid centraal? Wordt vergelijkbaarheid met andere landen beoogd? Of gaat het om de zorguitgaven waarvoor de minister verantwoording aflegt aan de Tweede Kamer?

Voor Nederland zijn drie perspectieven relevant die in de studie Kosten van Ziekten in Nederland 2005 naast elkaar worden gehanteerd, namelijk de Zorgrekeningen (ZR), het Budgettair Kader Zorg (BKZ) en het System of Health Accounts (SHA). Alle zorgkosten, of het nu gaat om de kosten naar diagnose, sector of leeftijd, kunnen vanuit deze perspectieven in beeld worden gebracht. Wat houden deze perspectieven in en om welke kostenbedragen ging het in 2005?

De Zorgrekeningen van het CBS beogen een volledig, samenhangend en consistent beeld te geven van de zorguitgaven. Het gaat om een brede definitie van zorg waartoe ook belangrijke delen van de welzijnszorg worden gerekend, inclusief kinderopvang Centraal in de Zorgrekeningen staan zogeheten actoren, dat zijn (groepen van) zelfstandige organisatorische eenheden, zowel vrije beroepsbeoefenaren als instellingen, die activiteiten uitoefenen op het terrein van de zorg. De uitgaven worden per actor berekend op basis van de totale omzet van alle activiteiten ongeacht of deze binnen of buiten het wettelijk vastgestelde verstrekkingenpakket vallen. De uitgaven aan apotheken omvatten dus ook de omzet van zelfzorggeneesmiddelen en andere producten die over de toonbank gaan, maar weer niet de kosten van geneesmiddelen die afgezet worden door apotheekhoudende huisartsen. Die vallen onder de actor huisartsen.

De Zorgrekeningen hebben als belangrijk voordeel dat de tijdreeksen consistent zijn. Vergelijkingen tussen verschillende jaren worden niet gehinderd door verschillen in de afbakening van het terrein en de definities van actoren en kosten. Voor analyse van de kostenontwikkeling bieden de Zorgrekeningen tevens een uitsplitsing naar een prijs- en volumecomponent. Een ander voordeel is dat vanuit de Zorgrekeningen een eenduidige aansluiting op de internationaal gangbare definitie van het System of Health Accounts (SHA) kan worden gemaakt.

Voor deze studie hebben wij gebruik gemaakt van de cijfers overeenkomstig de CBS publicatie gezondheid en zorg in cijfers( Van Hilten & Mares, 2007.) Ten opzichte van eerdere CBS-publicaties is het terrein van de Zorgrekeningen met name voor welzijn fors uitgebreid, ondermeer met de kosten van de WVG, de jeugdzorg en de asielopvang. Een groot deel van deze uitbreiding betreft niet-ziektegerelateerde kosten. Andere aanpassingen zijn het volledig meetellen in de Zorgrekeningen van de budgetten van een aantal grote onderzoeksinstituten (RIVM,NVI en VWA). Deze aanpassingen zijn door CBS met terugwerkende kracht verwerkt in de zorgrekeningen. Het terrein van de bedrijfsgezondheidszorg binnen de Zorgrekeningen is uitgebreid met reïntegratiebedrijven.

In mei 2008 heeft het CBS een herziening van de ziekenhuiskosten over 2005-2007 doorgevoerd, welke niet meer in de Kosten van Ziektenstudie 2005 verwerkt kon worden. Deze herziening was nodig omdat besloten is de effecten van overfinanciering van ziekenhuiszorg welke samenhangen met invoering van de DBC-bekostiging in 2005 alsnog buiten beschouwing te (Persbericht CBS, 16 mei 2008) Een meer uitgebreide toelichting op de systematiek van de Zorgrekeningen is te vinden in de working paper zorgrekeningen 1998-2004 (Smit et al., 2006.).

Het Ministerie van VWS bakent de zorgkosten af in termen van ministeriële verantwoordelijkheid. Centraal daarin staan begrotingsgefinancierde uitgaven, bijvoorbeeld op het terrein van de programmatische preventie, en het Budgettair Kader Zorg (BKZ) dat de zorg omvat die uit collectieve premies wordt gefinancierd. Daarbuiten vallen bijvoorbeeld de kosten van gemeentelijke gezondheidsdiensten, arbo-diensten en praktijken voor alternatieve gezondheidszorg. Wanneer in beleidsdocumenten over zorguitgaven wordt gesproken wordt vrijwel altijd het BKZ bedoeld. Het gaat dan in hoofdlijnen om de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Aanvullende verzekeringen worden niet tot het BKZ gerekend, evenmin als andere inkomsten van zorgaanbieders. In de KVZ-studie hanteren we het zogeheten 'bruto BKZ', dit is het BKZ inclusief de kosten voor gebruikers van zorg van wettelijk verplichte eigen bijdragen.

In samenhang met de beleidsmatige achtergrond en de functie in de parlementaire besluitvorming en verantwoording kan de definitie van het BKZ van jaar op jaar in meer of mindere mate verschillen. Zo zijn in 2004 de mondzorg voor volwassenen en de fysiotherapie grotendeels uit het BKZ gehaald. Dat wil niet zeggen dat de kosten niet meer gemaakt worden, ze worden echter anders gefinancierd - buiten het BKZ om, bijvoorbeeld via aanvullende verzekeringen. Voor analyses van de kostenontwikkeling op is het BKZ daarom minder geschikt. Tevens is er daardoor geen vaste relatie met de Zorgrekeningen. Mede ten behoeve van deze studie heeft het CBS een eenduidige aansluiting gemaakt tussen Zorgrekeningen en het BKZ voor de peiljaren 2005, uitgaande van de realisatiecijfers volgens de jaarverslagen 2004 en 2006 van het ministerie van VWS.

De OECD verzamelt ten behoeve van internationale vergelijkingen gegevens over gezondheid en zorg in haar lidstaten. Deze worden ingedeeld volgens het System of Health Accounts (SHA) dat uitgaat van zorgfuncties.(OECD, 2000a) Deze functies beperken zich tot alles wat met genezing en verpleging te maken heeft. Verzorging wordt door de OECD niet tot het terrein van de gezondheidszorg gerekend. Dit betekent dat het merendeel van de kosten van de Nederlandse gehandicaptenzorg, verzorgingshuizen en thuiszorg niet wordt meegeteld in de OECD-cijfers. Anders dan het BKZ omvat het SHA wel de kosten van onder andere de openbare gezondheidszorg, tandheelkundige zorg voor volwassenen, arbo-diensten en alternatieve geneeswijzen. Maar voor niet-zorg activiteiten, zoals onderwijs in academische ziekenhuizen en andere inkomsten van zorgaanbieders, hanteert de SHA weer wel hetzelfde uitgangspunt als het BKZ, namelijk dat deze kosten niet tot de zorguitgaven worden gerekend

Bovengenoemde perspectieven verschillen op drie manieren van elkaar. Wanneer zorgvoorzieningen vanuit het ene perspectief wel worden meegeteld maar vanuit een ander perspectief niet, zoals de GGD-en of de verzorgingshuizen, spreken we over terreinverschillen. Daarnaast zijn er ook definitieverschillen en allocatieverschillen. Bij een definitieverschil is er wel overeenstemming dat een bepaalde voorziening moet worden meegeteld, maar verschilt de mening over de hoogte van het bedrag. Zo worden in de Zorgrekeningen alle inkomsten van een actor meegeteld, dus bijvoorbeeld ook de onderwijsbijdrage die academische ziekenhuizen van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap ontvangen, terwijl het BKZ alleen naar het wettelijk budget kijkt. Bij een allocatieverschil verschilt alleen het inzicht waar de betreffende kosten geboekt moeten worden. Het bekendste voorbeeld betreft de uitgaven aan geneesmiddelen bij apotheekhoudende huisartsen. Deze kunnen als farmaceutische hulp worden verantwoord (BKZ), maar ook als omzet van huisartsen worden geboekt (ZR).

De indeling in sectoren is gebaseerd op de Zorgrekeningen van het CBS. De zorgrekeningen delen de zorgsector in in 98 zogeheten actoren. Deze actoren zijn door het CBS gedefinieerd als '(groepen van) zelfstandige organisatorische eenheden die activiteiten uitoefenen op het terrein van de zorg, zoals ziekenhuizen, huisartsen, verpleeghuizen en thuiszorginstellingen'. De actor-benamingen zijn voor 81 actoren overgenomen uit de Working paper Zorgrekeningen 1998-2004 (Smit et al., 2005). In 2007 heeft het CBS het aantal actoren met 17 uitgebreid, ter opvulling van de zogeheten witte vlekken in de Zorgrekeningen: een groep van vooral welzijnsuitgaven die nog niet waren opgenomen in de zorgrekeningen. Deze aanvulling is met terugwerkende kracht vanaf 1998 doorgevoerd. De benaming voor deze nieuwe actoren is overgenomen van een door CBS aan RIVM verstrekte beschrijving van deze uitbreiding. Een summiere beschrijving van de nieuwe actoren is opgenomen in hoofdstuk 7 van Gezondheid en zorg in cijfers (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2007). Iedere sector binnen de Kosten van Ziektenstudie is samengesteld uit één of meer actoren. Een actor is altijd maar in één sector opgenomen. De kosten van een sector zijn dus altijd gelijk aan de som van de kosten van de actoren in die sector. In sommige sectoren is nog een verdeling in subsectoren gemaakt.

Hieronder volgt een beschrijving van de sectoren en hun actoren beschreven volgens de Zorgrekeningen van het CBS:

De sector openbare gezondheidszorg en preventie is samengesteld uit acht actoren. Deze zijn over drie subsectoren verdeeld.

De sector eerstelijnszorg is samengesteld uit zestien actoren. Deze zijn over vijf subsectoren verdeeld.

De sector ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg is samengesteld uit elf actoren. Er is geen indeling in subsectoren.

De sector ouderenzorg is samengesteld uit vijf actoren. Er is geen indeling in subsectoren.

De sector gehandicaptenzorg is samengesteld uit vijf actoren. Er is geen indeling in subsectoren.

De sector geestelijke gezondheidszorg is samengesteld uit drie actoren. Er is geen indeling in subsectoren.

De sector genees- en hulpmiddelen, lichaamsmaterialen is samengesteld uit tien actoren. Deze zijn over vier subsectoren verdeeld.

De sector ambulancezorg en vervoer is samengesteld uit zes actoren. Deze zijn over twee subsectoren verdeeld.

De sector overige zorgaanbieders is samengesteld uit negen actoren. Deze zijn over twee subsectoren verdeeld

De sector beheer is samengesteld uit vijf actoren. Er is geen indeling in subsectoren.

De sector welzijnszorg is samengesteld uit negentien actoren. Deze zijn over vijf subsectoren verdeeld.

Leidraad bij de indeling in diagnosegroepen is de International Classification of Diseases (ICD) van de WHO (WHO, 1977 ).Wij gebruiken ICDversie 9 omdat deze nog veel gebruikt wordt in de Nederlandse zorgregistraties, met name in de ziekenhuizen. We onderscheiden achttien hoofddiagnosegroepen, verdeeld in één of meer subdiagnosegroepen. Kosten zijn steeds zo specifiek mogelijk per diagnose- of subdiagnosegroep toegewezen. Indien wel bekend is bij welke hoofddiagnosegroep de kosten horen, maar niet bij welke subdiagnosegroep, dan zijn de kosten toegewezen aan zogeheten restgroepen binnen iedere hoofddiagnosegroep. Iedere hoofdgroep bevat nul, één, soms twee van deze restgroepen, waarvan de naam begint met 'overige ..'. Een voorbeeld is de diagnose glaucoom, waarvoor geen aparte subdiagnosegroep bestaat binnen de hoofddiagnosegroep Zenuwstelsel en zintuigen. De kosten voor glaucoom zijn dus opgenomen in de restgroep overige Oogziekten.

De belangrijkste databronnen gebruikt binnen de studie zijn opgesomd in de tabel. De tabel is georganiseerd per sector. In de linker kolom staat de organisatie die de data verstrekt of gecompileerd heeft, in de rechterkolom wordt de specifieke bron (registratie, rapport) omschreven. Op deze website zijn gegevens voor twee peiljaren vermeld, 2003 en 2005. Gebruikte data hebben steeds betrekking op het beschreven peiljaar, tenzij expliciet een jaartal vermeld is bij de bron, dan is voor beide peiljaren dezelfde bron gebruikt. In dat geval zijn de leeftijds- en geslachtstoewijzing wel aangepast aan demografische veranderingen in de bevolking tussen 2003 en 2005. Sommige bronnen zijn zeer specifiek voor een sector, andere bevatten data die voor meerdere sectoren bruikbaar zijn.

De Nederlandse Kosten van Ziektenstudie (KVZ) is een voorbeeld van een generieke kostenstudie waarin de totale kosten van de gezondheidszorg (bekend uit nationale statistieken van het CBS) via een top-down benadering worden verdeeld over dimensies. Daar worden er zes van onderscheiden. Drie dimensies van de zorgvraag: de hoofddiagnose van de behandelde aandoening, leeftijd en geslacht van de patiënt. Ook het zorgaanbod is in drie dimensies onderscheiden: de sector die de zorg aanbiedt, de zorgfunctie die bediend wordt en de wijze van financiering van de kosten. De laatste twee dimensies komen in de studie slechts summier aan bod. Voor een uitgebreide engelstalige beschrijving van de methodiek wordt verwezen naar een paper uit 2007 dat door de auteurs van de Nederlandse Kosten van Ziektenstudie voor de OECD is gemaakt. Dit paper maakt gebruik van voorbeelden uit de KVZ-2003 studie.

Draft guidlines Dutch Cost of Illness study

Appendix V Draft guidelines Dutch Cost Of Illness study

Een Nederlandstalige beschrijving van de methodiek is opgenomen in bijlage D van Kosten van Ziekten in Nederland 1999 - De zorgeuro ontrafeld.

Er moeten zes stappen doorlopen worden bij het zelf maken van een tabel of grafiek. Deze worden kort toegelicht. Klik hier om direct naar het maken van tabellen en grafieken te gaan.

1. Kies de dimensies van de tabel of grafiek

De kosten van ziekten cijfers zijn beschikbaar in zeven dimensies: ziektediagnose, leeftijd, geslacht, zorgsector, zorgfunctie, financieringsbron en periode waarop kosten betrekking hebben (2003 of 2005). Standaard worden alleen de kosten over de periode 2005 weergegeven. In deze eerste stap bepaal je welke dimensies je tegen elkaar uit wilt zetten. Selecteer er twee als je een kruistabel wilt maken, of een lijn of staafgrafiek. Selecteer er een als je een eenkoloms-tabel of een taartgrafiek wilt maken. Het is ook mogelijk helemaal geen dimensie te kiezen. In dat geval wordt een simpele tabel met slechts een getal getoond. Wordt de optie 'geslacht als extra dimensie' gekozen, dan worden de kosten ook nog naar geslacht opgesplitst. Dit is alleen beschikbaar als geslacht nog niet is gekozen als dimensie.

2. Kies een uitkomstmaat

De kostencijfers kunnen op twee manieren worden weergegeven. Enerzijds als totaalkosten voor heel Nederland in het peiljaar, met als eenheid miljoen euro. Anderzijds als kosten per hoofd van de bevolking, in euro. Het tweede bedrag is berekend door de totale kosten te delen door het aantal inwoners waar deze kosten betrekking op hebben. Hoeveel inwoners dit zijn hangt af van de gemaakte selectie voor leeftijd en geslacht (zie stap 5). Maak je geen keuze in deze stap, dan krijg je standaard de totaalkosten te zien.

3. Kies een perspectief op zorgkosten

Bij het afbakenen van zorgkosten kunnen verschillende keuzes worden gemaakt. Die keuze wordt in deze stap gemaakt. Maak je geen keuze, dan worden kosten getoond volgens het perspectief van de Zorgrekeningen van het CBS. Dit is een brede definitie van zorgkosten, waaronder bijvoorbeeld ook alternatieve geneeswijzen, bedrijfsgezondheidszorg en betaalde kinderopvang vallen. Het is ook mogelijk de kosten te tonen volgens het Budgettair Kader Zorg (BKZ) van het Ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport. Dit perspectief beperkt zich tot de zorgkosten waarover het ministerie verantwoording moet afleggen tegenover het parlement. Voor zorgverzekeringen betekent dit bijvoorbeeld dat alle kosten voor de basisverzekering wel mee genomen worden, maar niet de kosten waarvoor mensen zich vrijwillig bijverzekeren of die ze zelf betalen. Denk bijvoorbeeld aan de uitgaven voor brillen en contactlenzen, of de tandartszorg voor volwassenen. Een derde perspectief, het System of Health Accounts van de OECD gaat uit van een internationaal vergelijkbare definitie van zorgkosten, en verschilt van beide voorgaande definities. Het belangrijkste verschil met de Zorgrekeningen en het BKZ is dat een groot deel van de Nederlandse AWBZ-zorg internationaal niet als zorgkosten worden gezien. Dit perspectief is uitsluitend in een engelstalige versie beschikbaar. Een uitgebreidere toelichting op de perspectieven is te vinden in de publicatie 'Kosten van ziekten in Nederland 2003' (Slobbe et al., 2006).

4. Kies een weergave van de kosten

Standaard worden kosten weergegeven in lopende prijzen, wat wil zeggen dat de kosten worden getoond zoals ze in het betreffende jaar zijn gemaakt. Bij het vergelijken van de uitgaven over twee verschillende perioden kan het handig zijn om kosten in constante prijzen weer te geven, waarbij kosten voor verschillende perioden op eenzelfde prijsniveau worden weergegeven, er is dan gecorrigeerd voor prijsontwikkeling. Op de website zijn constante prijzen voor het prijsniveau 2005 beschikbaar. Voor de periode 2005 is de lopende prijs gelijk aan de constante prijs. Voor de periode 2003 is het verschil tussen lopende prijzen en constante prijzen 2005 gelijk aan de prijsontwikkeling tussen 2003 en 2005. Deze prijsontwikkeling verschilt per sector, en is gebaseerd op door CBS gemaakte schattingen van de prijsontwikkeling.

Het CBS maakt deze schatting door eerst de volume ontwikkeling (gebaseerd op een groei of daling van de hoeveelheid geleverde zorg: aantal bezoeken aan huisarts, aantal ligdagen) voor een sector in kaart te brengen, en daarna de prijsontwikkeling af te leiden als het verschil tussen de totale kosten-ontwikkeling en de volume-ontwikkeling. De aldus berekende prijsontwikkeling staat dus los van de consumentenprijsontwikkeling, of de prijsontwikkeling van specifieke zorgproducten die niet direct als volume-maat gebruikt worden. Door deze methodiek komen de effecten van bijvoorbeeld substitutie van dure merkgeneesmiddelen door equivalente maar goedkope generieke middelen in de prijsontwikkeling terecht, evenals de kosten-effecten van substitutie van hoger gekwalificeerd personeel door lager gekwalificeerd personeel. In een aantal sectoren neemt het CBS dan ook prijsdalingen waarbij substitutie-effecten in het algemeen de belangrijkste verklaring vormen.

5. Beperk desgewenst de selectie

Op elk van de dimesies kan desnoods nog een selectie-filter worden toegepast, middels keuzelijstjes.

Periode

Het filter periode staat standaard op het meest recente peiljaar (2005) ingesteld. Het is ook mogelijk kosten voor een eerder peiljaar (2003) weer te geven. Is periode geselecteerd als rij of kolomdimensie in de tabel, dan kun je ook kiezen voor 'alles' en worden kosten over 2003 en 2005 weergegeven, zodat vergelijking mogelijk is.

Diagnose

Er kan trapsgewijs worden gefilterd op diagnose. Kies eerst een hoofdgroep van diagnose, en daarna indien gewenst een ziekte binnen deze hoofdgroep. Kiezen voor 'alles' heft het eerder gemaakte filter weer op.

Sector

Er kan trapsgewijs worden gefilterd op sector. Kies eerst een hoofdsector, en daarna indien gewenst een subsector. Niet alle sectoren kennen subsectoren. Kiezen voor 'alles' heft het eerder gemaakte filter weer op.

Leeftijd

Kies eerst voor een gewenste opdeling van leeftijd (in 2, 4, 8 of 21 klassen). Beperk daarna desgewenst de selectie tot een klasse binnen de geselecteerde opdeling. Kiezen voor 'alles' heft het eerder gemaakte filter weer op.

Geslacht

Filter desgewenst voor mannen en vrouwen apart. Kiezen voor 'alles' heft het eerder gemaakte filter weer op.

Zorgfunctie

Filter desgwenst voor een van de drie onderscheiden zorgfuncties. Kiezen voor 'alles' heft het eerder gemaakte filter weer op.

Financiering

Filter desgewenst voor een van de vier onderscheiden financieringsvormen. Kiezen voor 'alles' heft het eerder gemaakte filter weer op.

6. Kies of je een tabel of grafiek wilt maken

Bepaal door middel van keuze-knoppen of je een tabel of grafiek wilt maken. De knop selectie opheffen is voor het resetten van onder stap 1 t/m 5 gemaakte keuzes, en zet deze terug naar de beginwaarden. Een reeds gemaakte tabel of grafiek wordt gewist. De vormgeving van de tabel kan niet worden gewijzigd, die van de grafiek wel. Nadat een grafiek wordt gemaakt verschijnen een aantal extra keuzemogelijkheden. Zo kunnen series uit een grafiek worden weggelaten en het kleurenpalet of het grafisch formaat worden gewijzigd. Standaard worden alle series getoond, en is het grafisch standaard-formaat .png. Wijzigingen van de grafische weergave moeten worden bevestigd met de knop 'bijwerken'.

Hoe kan ik mijn resultaten bewaren?

Grafieken kunnen worden bewaard door met de muis boven de figuur te gaan staan en op de rechtermuisknop te klikken. De opslag mogelijkheid is een optie in het keuzemenu. Tabellen en de gegevens uit de grafieken kunnen worden opgeslagen via enkele extra keuzemogelijkheden die na het maken van de grafiek of tabel onderaan de figuur worden getoond. De gegevens worden opgeslagen in .csv formaat, dat in vrijwel alle spreadsheet-programma's verder kan worden bewerkt.

Maak zelf een tabel of grafiek.